Saber si un recién nacido siente dolor es un desafío para la medicina y puede conllevar que se le suministre menos analgesia de la que sería adecuada y que sufra innecesariamente. Históricamente se ha subestimado el sufrimiento de los neonatos, especialmente en los prematuros, hasta el extremo de que en una fecha tan reciente como los años 80 del siglo XX aún se les sometía a operaciones quirúrgicas sin sedación porque se creía que su sistema de percepción del dolor no estaba maduro.

En la actualidad se trabaja con escalas basadas en señales externas (el llanto, fruncir el ceño o retirar el brazo) y valores fisiológicos (aumento del ritmo cardíaco o la tensión) para detectar si algo les causa dolor, pero, según una revisión Cochrane publicada esta semana, no están bien fundamentadas y son muy mejorables. El nuevo estudio revela que existen lagunas significativas en las escalas clínicas de valoración utilizadas para evaluar el dolor de los neonatos y destaca la necesidad urgente de mejorar las herramientas y aumentar la colaboración global.

“Más del 70% de las escalas de valoración de esta revisión no evaluaron la validez estructural y del contenido, y ambos factores son esenciales a la hora de escoger un instrumento de medición”, asegura Kenneth Färnqvist, investigador del Instituto Karolinska en Suecia y coautor del trabajo. “Los futuros estudios deben priorizar la valoración rigurosa para mejorar la evaluación del dolor en neonatos”.

Más de 40 escalas de dolor

El asunto es especialmente relevante si tenemos en cuenta que entre un 6% y un 9% de todos los neonatos precisan ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) por enfermedades o por ser prematuros. Estos lactantes soportan múltiples procedimientos dolorosos cada día, lo cual puede conllevar efectos negativos a largo plazo. Medir mal este parámetro puede llevar a una sobreestimación o subestimación del dolor y dar lugar a sedación innecesaria o a un tratamiento de forma insuficiente.

A fecha de hoy se han desarrollado y adaptado más de 40 escalas de valoración de dolor en todo el mundo que evalúan distintos parámetros. Algunas incluyen imágenes de la cara del bebé en las que se destacan los gestos que delatan que algo le duele, desde fruncir el ceño a arrugar la cara. La revisión Cochrane se basa en el análisis de 79 estudios que implicaron a más de 7.000 recién nacidos de 26 países, y que evaluaron 27 escalas clínicas de valoración distintas. Se observó que todas estaban respaldadas por evidencia de calidad muy baja, lo que indica importantes limitaciones de su efectividad y aplicabilidad clínica.

Una versión con emojis de la conocida escala de dolor Wong–Baker, con la que trabajan muchos médicos.

“Cabe recordar que las escalas clínicas de valoración solo son mediciones indirectas del dolor”, afirma Roger F. Soll, profesor de Neonatología de la Universidad de Vermont (Estados Unidos). “Dada la incertidumbre destacada en esta revisión, el personal clínico debe evitar confiar demasiado en las escalas en la práctica actual y en su lugar esforzarse por reducir al máximo los procedimientos dolorosos en esta población tan vulnerable”. 

Dolor en la UCI

Para Itziar Marsinyach, neonatóloga y coordinadora del Comité de Dolor Infantil de la Asociación Española de Pediatría (AEP), se trata de una revisión muy rigurosa, pero se corre el riesgo de que se dejen de usar las escalas de dolor, que es la única herramienta que se tiene. “La realidad es que tenemos poca conciencia todavía sobre el dolor neonatal”, asegura. “Hay estudios en los que se ha objetivado que el dolor repetido en niños maduros baja los volúmenes cerebrales de determinadas áreas e impacta negativamente en el desarrollo cognitivo, pero aun así se siguen sin usar las escalas de manera rutinaria”.

“Sabemos que, durante un ingreso en UCI, un neonato suele recibir de media de unos 15 estímulos dolorosos agudos en un solo día”, asegura José Ramón Fernández, neonatólogo del Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena, que no ha participado en el estudio. “Hay un consenso en general en neonatología de que el dolor es un problema importante en los recién nacidos, incluso más en los prematuros, y que hasta hace bien poco ha estado infraestimado y poco valorado”. 

“A 15 estímulos dolorosos al día, y si la media de estancia de un prematuro es de unos tres meses en una unidad neonatal, haz las cuentas”, comenta Alejandro Ávila Álvarez, neonatólogo del Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña (CHUAC). Hace años, para hacer conscientes del problema a los miembros de su personal, en una unidad francesa empezaron a cuantificar los procedimientos dolorosos poniendo una X en una lista en la incubadora, relata. “Si tienes un turno de 8 horas, pinchar una vez, cambiar un pañal o poner una sonda parece poca cosa, pero si ves un montón de X en el registro, te haces consciente”, explica. Con esa sencilla medida, en la unidad consiguieron reducir notablemente el número de procedimientos dolorosos, informa.

También hay un fenómeno que se conoce como ‘doble golpe’ en neonatología: aquellos pequeños que son más vulnerables, como los extremadamente prematuros, son los que más procedimientos reciben y en los que se tienen menos herramientas. “Hay muchas definiciones de lo que es dolor, pero una muy genérica es que es todo aquello que siente la persona que dice que le duele”, asegura el doctor Ávila. “Nosotros tenemos que jugar con otras cosas, porque el paciente no nos habla”.

Operaciones sin sedación

Históricamente se ha ignorado esta circunstancia y se ha subestimado el sufrimiento de los neonatos, prematuros o no. “Se decía que por debajo de determinada edad los recién nacidos no padecían dolor, y se llegaron a hacer operaciones a corazón abierto sin sedación”, explica el especialista. “Se les ponía un relajante muscular, pero no se ponía anestesia, porque se le tenía muchísimo respeto a los opiáceos. Y se salió del error demostrando que los niños que no habían recibido analgesia durante la cirugía se morían más, por el estrés al que se les sometía”. 

“Ese prejuicio perdura porque, como los prematuros tienen dificultades para manifestar en general cualquier tipo de emoción o de estado, puedes tener un bebé quieto que no hace una sola mueca y que tiene un dolor intensísimo”, añade la doctora Marsinyach. “Y, además, como hay mucho miedo a los efectos secundarios de los fármacos, se han infrautilizado para procedimientos claramente dolorosos. Hablamos de cirugías en los años 80 y cosas que siguen pasando en la actualidad: a día de hoy, en muchos centros, para hacer una intubación por vía endotraqueal tampoco se utiliza analgesia. Según lo que reportan los pacientes en edad verbal, produce un dolor intolerable”. 

Daños en el neurodesarrollo

“Evaluar el dolor de forma objetiva en neonatos es muy complicado”, reconoce José Ramón Fernández. En su unidad manejan la escala CRIES y la escala PIPP, la primera para dolor posoperatorio en recién nacidos y la segunda para dolor en prematuros y bebés que nacieron al término de la gestación. “Básicamente ambas tienen en cuenta parámetros objetivos como la frecuencia cardíaca o la oxigenación y parámetros subjetivos como los gestos faciales de dolor, pero en la PIPP además tiene importancia la edad gestacional y da más valor a los datos de expresión facial”, apunta. 

Donde más dificultades tienen es con los casos de dolor crónico, para el que tienen pocas escalas y no saben muy bien cómo medirlo. “Lo que sí está demostrado es que el dolor es perjudicial, tanto para los nacidos a término como para los prematuros”, explica Fernández. “Sabemos que, ante la exposición temprana y repetitiva al dolor, estos niños pueden tener alteraciones en el neurodesarrollo o una mayor sensibilidad al dolor a posteriori, a largo plazo”, indica. “No sabemos los efectos que puede tener que sus vías neuronales se alteren de esa forma por unos estímulos indeseados en un bebé que está desarrollando su cerebro”.

Por eso mejorar las escalas clínicas del dolor en neonatos como pide esta revisión es tan relevante, porque podría mejorar sustancialmente la forma en que se administran los fármacos, tanto el momento como la dosis. “Imagina que con cualquier otro fármaco, como un antibiótico, no supieses ni cuándo usarlo ni qué dosis poner”, concluye el doctor Ávila. “Esto no significa que debamos utilizar las escalas clínicas”, advierte. “Sabemos que no es lo mejor, pero desde luego es lo mejor que tenemos en el momento actual y tenemos que seguir utilizándolas”.